lundi 12 mars 2012

Bulletin d'inscription au 5e rassemblement des Grandes Citroën Hydrauliques

BULLETIN D’INSCRIPTION
À remplir et à retourner à Amicale des Grandes Citroën Hydrauliques
(Michelle Guéritey - 21 rue de la Liberté - 21170 Saint-Jean-de-Losne),
accompagné de votre règlement, avant le 28 avril 2012. Merci !
NOM…………………………………………………………............
Prénom……………………………………………………….............

Adresse………………………………………………………….........
…………………………………………………………………….....
Tél.……………………… E-mail…………………………………
Véhicule………………………………………………………….......
N° Immatriculation …………………………….

Participera au rassemblement   ole 19 mai 2012    ole 20 mai 2012

oRéserve …… x visite-dégustation (à 8€), soit ……………………………Eur

o Réserve   ………..dîner "adultes" du 19 mai au soir (33€./pers, apéritif, vins, café ou thé compris)                                                     soit ……...................  Eur

                                               
o Réserve    ……dîner 19 mai "menu enfants 7-12ans" (7€/enft)
                                                                                       soit ……................... Eur
o Réserve    ……dîner 19 mai "menu enfants moins de 7ans" (5,50€/enft)
                                                                                       soit ……................... Eur
                                           + PAF par voiture                                       9,00 Eur.
                                                                                
                                                                               Montant total : ............... Eur.

Règlement: Le PAF d’inscription de 9€ par véhicule est perçu à l'inscription ou à son arrivée. L’entrée passagers et visiteurs à pieds est libre. Aucune assurance accident n'est conclue par l’organisateur. Chaque participant présente son véhicule sous sa propre responsabilité civile et pénale. En cas de vol de véhicule ou d'équipement, l'organisateur ne pourra en aucun cas être reconnu responsable. Par sa participation, le propriétaire du véhicule ou son représentant renonce à élever toutes prétentions pénales ou civiles envers l'organisateur, son personnel, aides ou bénévoles.

Date ……………………………….        Signature


Règlement par chèque joint à l’ordre de "Amicale des Grandes Citroën Hydrauliques", du montant des activités auxquelles vous désirez participer + la participation aux frais de 9 euros par voiture, avant le 28 avril 2012. Seules les inscriptions accompagnées du règlement seront prises en compte. En cas d’annulation, les 9 euros seront conservés pour frais de dossier.

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